“Una aproximación a la psicoterpia online: definiciones, evidencias, y puesta en práctica de un proyecto”

Lic Alberto Zibil

Resumen

El objetivo del presente trabajo es hacer referencia a estudios que avalan la eficacia de la terapia online destacando las organizaciones vinculadas al área y presentar la experiencia de una plataforma web destinada a la atención de uruguayos en el exterior y residentes. Se considerará a la  psicoterapia online como una de las diversas prestaciones en telesalud. Existen reportes que sustentan su efectividad en condiciones especiales, vinculadas al tipo de patología que se aborda, contemplándose resultados de 3 investigaciones: A- trastornos de ansiedad, depresión y enfermedad médica; B- ideación suicida y C-estrés post traumático. Se expone la postura según la cual las condiciones técnicas de la teleasistencia (audio, video, velocidad de conexión) son relevantes a la hora de obtener eficacia. El diseño de una web destinada a uruguayos encontró receptividad en los internautas que contactan. Al momento de proponer alternativas a las prestaciones tradicionales en salud mental en Uruguay, la opción de psicoterapia online es una posibilidad viable.

Introducción.

De forma primera estimamos imprescindible realizar una aproximación a los conceptos que se introducen en el presente trabajo. Expondremos dos definiciones de psicoterapia:

Según la American Psychological Association: “La psicoterapia es un tratamiento de colaboración basado en la relación entre una persona y el psicólogo. Como su base fundamental es el diálogo, proporciona un ambiente de apoyo que le permite hablar abiertamente con alguien objetivo, neutral e imparcial…”

Laplanche y Pontalis definen psicoterapia de la siguiente manera: “En sentido amplio, todo método de tratamiento de los desórdenes psíquicos o corporales que utilice medios psicológicos y, de manera más precisa, la relación del terapeuta con el enfermo: hipnosis, sugestión, reeducación psicológica, persuasión, etc.;…

Ambas aproximaciones conceptuales destacan la relación terapéutica como elemento central. No puede pensarse el ejercicio de la psicoterapia sin prestar atención al elemento clave, nodal, que es el vínculo terapéutico.

Llegando a una definición de terapia online, el Instituto de Psicoterapia Online a través de su web lo expresa de la siguiente manera: “Psicoterapia online: la utilización de las redes de comunicación para la prestación de servicios de salud mental y de formación de salud mental de un lugar geográfico a otro. Al igual que en la telemedicina, la psicoterapia online se implementa para superar problemas en la distribución desigual y la escazes de recursos tanto de infraestructura como humanos”

Apa: define telepsicología como “…la provisión de servicios psicológicos que utilizan tecnologías de telecomunicaciones.”

Ambas hacen hincapié en el uso de las tecnologías de la comunicación como condición necesaria y excluyente para su prestación. Por otra parte, de la misma manera en la Apa expresa genérciamente “Servicios psicológicos”, la definición de IPTO no se ciñe eclusivamente a la psicoterapia, sino que incoprora otras prestaciones, tal como la formación en salud mental. Entendemos que “Telepsicología” es una acepción amplia que contempla la psicoterapia online.

Si bien en el presente trabajo nos centraremos en la psiocoterapia online, es importante destacar las diferentes modalidades en las que se puede proveer el servicio: correo electrónico, chat, teléfono y videollamada.

Haciendo una mención a los antecedentes de ésta modalidad podemos referirnos a dos de ellas: Donald Winnicot, pediatra y psicoanalista británico quien a través de su programa radial contestaba al aire cartas que las madres le enviaban formulándole preguntas sobre diferentes aspectos del desarrollo de sus hijos; y “Ask Unlce Ezra” un programa radial dirigido por un profesor de la Universidad de Cornellpara asesoramiento psicológico dirigido a los estudiantes.

En relación al correo electrónico, el lenguaje es escrito y la comunicación asincrónica por lo que es necesario desarrollar las respuestas al consultante con un lenguaje claro, sencillo y directo, haciendo un resumen o paráfrasis de la problemática por la cual el consultante envía el correo para demostrar haberlo comprendido. Quien consulta deberá recibir una respuesta clara con sugenrecias prácticas.

En la consulta por chat el lenguaje es también escrito pero la comunicación es sincrónica, si bien la limitación es obvia pues existe falta de información visual y auditiva. Según nuestra experiencia, podemos afirmar que las personas con inhibiciones en las relaciones interpersonales, o que vivan con extrema vergüenza su problema encuentran en la comunicación por chat un contexto de seguridad. Asimismo, la dimensión del pasaje del tiempo cambia, éste pasa más rápido por lo que para aprovecharlo se debe ser muy específico en lo que se intenta transmitir.

En la modalidad de psicoterapia por teléfono accedemos a trabajar con la voz, aspecto exquisitamente humano, aunque también con la limitación de la ausencia de información visual. Como ejemplo paradigmático podemos citar las líneas de ayuda de situaciones de crisis siendo una de ellas prevención de suicidio.

Aquí el manejo de la voz es importante pues debe modularse el tono, la velocidad y el ritmo. Utilizamos el recurso del reflejo: si la paráfrasis es una devolución al apciente en términos congitivos (es decir, expresar con otras palabras lo que acaba de mencionar) el reflejo es la posibilidad de hacerlo pero en términos emocionales.

Finalmente, en la videollamada se accede a una comunicación sincrónica en donde obtenemos información de los aspectos verbales, visuales y no verbales de la comunicación. Haciendo un juego de palabras podríamos decir que se accede al espacio del consultante, en dos espacios.

Aquí es donde los aspectos técnicos y de conectividad son importantes pues la situación debe generar una atmósfera similar a la psicoterapia presencial: iluminación, distractores, ruidos, ancho de banda, claridad de la imagen.

En lo que tiene relación a la evidencia, muchos estudios reportan la eficacia de la terapia online. Nos centraremos aquí en tres investigaciones.

En Diciembre de 2016 Reuters publica investigación del Medical University of South Carolina (MUSC) en donde veteranos de guerra reciben terapia online para el Trastorno por Estrés Post Traumático con iguales resultados a terapia presencial.

El equipo de Acierno, R et al (2016). Reclutan 132 veteranos que cumplían los criterios para el mencionado trastorno y fueron asignados aleatoriamente a sesiones (10 a 12) en la clínica (persona a persona) o vía teleconferencia en sus domicilios.

Los resultados indicaron que la terapia en formato online no era inferior a la presencial en términos de reducción de las puntuaciones de TPEPT en el postratamiento, a los 3 y 6 meses de seguimiento. Reportan una tasa de abandono del programa algo superior a la modalidad presencial (33% vs. 19%)

2- En “Canadian Medical Association Journal (CMAJ): Gratzer & Khalid Khan realizan una revisión de ensayos aleatorios y metaanálisis.

Los autores expresan que para condiciones específicas y poblaciones específicas, encuentran evidencia sólida que apoye la integración en la práctica clínica de la Terapia Conductual Cognitiva (en adelante TCC) a través de internet. En relación a la Ansiedad puede incrementar los beneficios para los pacientes y la eficiencia para los profesionales de salud; TCC suministrada por Internet podría ser una terapia eficaz para la depresión de la misma forma en que puede ser un tratamiento eficaz para la angustia emocional causada por afecciones médicas.

3- TCC a través de la web en la prevención de la ideación suicida en médicos internos durante el año de pasantía.

En ésta investigación se dividió en dos grupos a 199 internos.

Por un lado el grupo control recibe sólo correos electrónicos 1 vez por semana durante 4 semanas con información sobre depresión, pensamiento suicida y nóminas de profesionales de salud mental para consultar.

El Grupo de intervención recibe correo electrónico que redirige hacia sitio web para módulo interactivo una vez por semana durante 4 semanas.

La información proporcionada al Grupo de intervención se componía de 4 módulos a saber:

  • Módulo 1- Interacción entre pensamientos, emociones y comportamientos.
  • Módulo 2 y 3- Técnicas de reestructuración cognitiva.
  • Módulo 4- Estrategias de resolución de problemas.

Los investigadores reportaron 60% menos de probabilidad de referir ideación suicida durante el año de práctica en comparación al grupo de control.

Concluyen que un programa de terapia cognitivo conductual basada en la web libre, de fácil acceso y breve se asocia con menor probabilidad de ideación suicida entre médicos internos.

Entre las limitaciones que se le puede objetar al presente estudio está la referida al objeto de la investigación, siendo la ideación suicida reportada, dejando por fuera las tentativas o el suicidio consumado.

Son innumerables  las organizaciones que están involucradas en la temática. Hacer una enumeración exaustiva escapa a los objetivos del presente trabajo, por lo que mencionaremos sólo alguna de ellas.

  • International Society for Mental Health Online (ISMHO) Es una sociedad internacional con representantes en varios países del mundo, Como su nombre los indica implica un cuoncepto abarcativo de la salud mental en internet, no limitándose a la psicoterapia online. En su página web existe una especial mención a que dicha organización no toma partido sobre la eficacia de la psicoterapia online.
  • Sociedad Iberoamericana de Salud Mental en Internet (SISMI)
  • Instituto de Psicoterapia Online (IPTO) Brinda directivas puntuales y asesoramiento para la confección de sitios web. Analiza diferentes componentes de la dinámica de una psicoterapia online, destaca la importancia de los códigos deontológicos y la seguridad informática, provee estrategias de e-marketing. En su sitio web realizan especial hincapién en que los ASPECTOS TÉCNICOS Y DE CONECTIVIDAD SON CENTRALES. En resumidas cuentas: El paciente no debiera percibir que está en videollamada, debiéndose Evitar: pixelación, delay, mala luminosidad, imagen desenfocada, audio defectuoso, baja velocidad de conexión
  •  
  • Telebehavioral Health Institute (telehealth.org) brinda capacitaciones en idioma inglés sobre el ejercicio de la psicoterapia online propiamente dicha
  • American Psychological Association (APA) siendo una organizacion cientifica y professional con sede en washintonf, USA brinda una serie de directivas para el ejercicio de la terapia online las cuales no tienen un rigor prescriptivo. Las mismas abarcanaspectos tales como la competencia del psicólogo, normativas en relación a la calidad del servicio, la seguridad informática y protección de datos y los aspectos de jurisdicción en internet.

Nos detendremos en las organizaciones IPTO Y APA.

Normas apa

  • 1- Competencias del psicólogo
  • 2- Normas de atención en la prestación de servicios de telepsicología
  • 3- Consentimiento informado
  • 4- Confidencialidad de datos e información
  • 5- Seguridad en la transmisión de datos e información
  • 6- Eliminación de datos, información y rastro tecnológico
  • 7- Pruebas y evaluación
  • 8- Práctica interjurisdiccional

ipto

la Web www.psicologosonline.uy

objetivo: brindar asistencia a través de video llamada a uruguayos en el exterior y residentes, el formato se distancia de un producto comercial y adquiere particularidades propias con su contenedio y diseño.

Posee Keywords que facilitan su ubicación:

  • Psicología online
  • Uruguay
  • Psicólogo
  • Psicoterapeuta
  • Exterior
  • Departamento 20.

El procedimiento para contactar se divide en tres pasos

1- Quien contacta deberá llenar campos con los siguientes datos:

  • nombre, país de residencia, mail y número de móvil.
  • motivo de consulta

2- Al marcar la opción de estar en acuerdo con las condiciones, accede a enviarlo figuramndo un Mensaje automático en la propia web con el objetivo de que efl paciente reciba confirmación de su solicitud.

3- El psicólogo efectúa un contacto vía teléfono o para coordinación de primera videollamada sin cargo dentro de las 24 horas de tener notificación en su correo electróinco.

El contenido de la web comprende los siguientes apartados.

  • Formulario para el llenado de campos mencionado anteriormente
  • Nota legal
  • Breve currículum de cada psicólogo con foto
  • ¿Cuando consultar? Sección en la que se describen las circunstancias que a juicio del equipo ameritan una consulta con psicólogo
  • Información sobre las distintas patologías que el equipo aborda
  • Sección “terapia online”: en donde se consignan los aspectos legales, consejos sobre requerimientos tecnológicos, FAQs, mecanismo de contacto

Algunos datos de interés:

Las estadísticas de google analitycs arrojan un incremento de las conecxiones en el último trimestre desde la contratación de publicidad a través de google adwords :+140,26% de  las usuarios que visitan la web. En relación a la evolución de las visitas por cada país desde el cual  se conectan. Uruguay ha mejorado +123% y EEUU + 934%. 

 La franja de personas que contacta es la de 20 a 50 años, habiendo tenido casos de adolescentes a quienes les solicitamos como requsito excluyente poder contactar un adulto referente.

Si bien es prematuro para dar conclusiones, valoramos los resultados de las intervenciones como similares a los obtenidos en la terapia presencial.

Estimamos oportuno finalizar exponiendo que la terapia online puede ser considerada una forma alternativa y/o complementaria a la tradicional dentro de las prestaciones de salud mental, facilitando el acceso al servicio a la vez que economizando tiempos de traslado